慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种复杂的临床综合症,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。虽然医学发展日新月异,各种治疗手段不断进展,但近期内心衰的发病率仍将继续增长,正在成为21世纪最重要的心血管病症[1]。CHF的治疗在20世纪90年代以来已经发生了重大变化:从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的病死率和住院率[2]。心脉隆注射液是2006年上市的国家二类中药新药,基础研究证实其能够促进心肌细胞钙离子内流,增加心肌收缩力,同时扩张冠状动脉,抑制心肌过氧化损伤,保护血管内皮等[3-5]。本研究通过多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究,观察心脉隆注射液对慢性心衰患者的临床疗效,并评价其安全性。资料与方法1 诊断标准 慢性心衰的诊断标准参考《中药新药临床研究指导原则》[6]、《中国慢性心力衰竭的诊断治疗指南》[7]及《美国成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南(2009修订版)》[8]制定的诊断标准。心功能分期参考《美国成人慢性心力衰竭的诊断和治疗指南(2009修订版)》[8]制定的标准。心功能分级参考美国纽约心脏病协会1994年标准[7]。中医证候辨证标准参照《中药新药临床研究指导原则》2002年试行版[4]制定。气阳两虚,瘀血内阻证主症:气短喘息,浮肿,心悸。次症:畏寒肢冷,唇甲青紫。舌质暗淡,苔薄白或有瘀点,脉涩或结代。主症至少具备2项,次症具备1项或以上,结合舌脉即可辨为此证。2 纳入标准与排除标准 纳入标准:符合西医慢性心衰诊断标准;心功能ACC/AHA(美国心脏病学院/美国心脏学会)分期C期,纽约心脏协会(NYHA)分级为Ⅱ~Ⅲ级;符合中医气阳两虚,瘀血内阻辨证标准;自愿签署知情同意书。排除标准:近期发生心肌梗死、近期行主动脉—冠状动脉旁路转流术或精辟腔内冠状动脉成形术等;肝功能严重损害者(AST/ALT>3 ULN,TBIL>3 ULN),肾功能严重损害者(Cr>265 μmol/L);重度主动脉狭窄、重度瓣膜关闭不全、梗阻性心肌病患者;已知对蜚蠊过敏或对心脉隆注射液过敏者;皮试阳性者;妊娠、哺乳者和有妊娠计划者;有精神异常或医生认为不宜参加临床研究者。剔除标准:对已被选入本试验,属于以下情况之一者,作为剔除病例:(1)误诊;(2)误纳;(3)全未用药;(4)用药后全无记录。退出标准:(1)研究者决定的退出。受试者退出试验是指已经入选的受试者在试验过程中出现了不宜继续进行试验的情况下,根据研究者判断决定该病例退出其试验。① 试验中病情加重或恶化,必须采取紧急措施者;②试验中,受试者发生了某些合并症、并发症或特殊生理变化,不适宜继续接受试验;③试验中使用了方案规定的禁用药物。(2)受试者自行退出试验。根据知情同意书的规定,受试者有权中途退出试验,或受试者虽未明确提出退出试验,但不再接受用药及检测而失访。3 一般资料 收集上海中医药大学附属曙光医院(经医院伦理委员会同意)、成都中医药大学附属医院、西安市中医医院、黑龙江中医药大学附属第一医院、黑龙江中医药大学附属第二医院、四平市中心人民医院、重庆市第一人民医院、长春中医药大学附属医院等8家医院从2012年2月—2014年2月心血管门诊及住院患者,所有患者均符合慢性心衰C期,NYHA分级Ⅱ~Ⅲ级,中医辨证为气阳两虚,瘀血内阻,符合纳入标准和排除标准。计划入组240例,实际进入FAS、SS分析235例。样本量计算方法:按照统计学方法进行优效性试验的样本量计算。采用心功能分级改善总有效率(显效率+有效率)为主要指标,经查文献,基础治疗的总有效率约为65%[7,8],估计基础治疗加心脉隆注射液总有效率为95%,设检验水准α为0.025,把握度1-β=0.8,界值为15%,则每组满足统计学要求的最小样本量为96例,考虑不超过20%的脱落率,试验组、对照组各116例。本试验拟纳入240例患者,试验组及对照组各120例。此病例数满足统计学要求。入组时两组患者年龄、性别比例、病程、本次发作病程、收缩压、舒张压、心率及NYHA分级等人口学资料比较(表1),差异无统计学意义(P>0.05)。4 治疗方法 本研究采用随机、双盲、安慰剂对照、多中心设计方法,优效性试验。采用区组随机化方法,借助SAS9.1.3统计软件给定种子数,产生240例受试者的随机安排(即随机编码表)。将所有符合入选标准的受试者,按照就诊顺序和药物编号顺序,分配药物,并予以登记,每位受试者只能参加1次试验。药物分配严格按照就诊顺序和药物编号顺序进行,不得随意抽取选用,也不得分段分配给研究者。所有患者给予治疗慢性心衰的标准药物,如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂、血管扩张剂、强心药物等。患者治疗其他疾病如肝、肾功能异常、血脂异常、糖尿病等的合并用药,应由研究者根据患者具体情况选择药物及使用剂量,详细记录用药信息。符合入选条件后,给予心脉隆注射液(云南腾冲制药厂,药物批号:110937、120228、130272)治疗。初次给药前先皮试,结果阴性后给药。心脉隆注射液(规格:2 mL,100 mg)每次5 mg/kg体重静脉滴注(加0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液200 mL,滴速20~40滴/min),每日用药2次,2次间隔6 h以上。或给予心脉隆注射液模拟剂(云南腾冲制药厂,规格:2 mL,100 mg),每次5mg/kg体重静脉滴注(加0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液200 mL,滴速20~40滴/分),每日用药2次,2次之间间隔6 h以上;药物批号:110938。治疗周期5天。揭盲后分为对照组(标准治疗加心脉隆注射液模拟剂)及治疗组(标准治疗加心脉隆注射液)。5 观察指标及疗效评价 以下观察指标于用药前、用药5天后各检查1次。5.1 心功能分级疗效指标 按NYHA分级方法,评定心功能疗效。评价标准为:(1)显效:心衰基本控制或心功能提高2级以上;(2)有效:心功能提高1级,但不及2级;(3)心功能提高不足1级;(4)恶化:心功能恶化1级或以上。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。5.2 6 min步行距离[9] 用于评价试验药物对慢性心力衰竭患者运动耐量的影响。在平坦的地面划出一段长达30.5 m(100英尺)的直线距离,两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动,速度由自己决定,在旁的检测人员每2 min报时1次,并记录患者可能发生的不适(气促、胸闷、胸痛)。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6 min结束后计算其步行距离,判断其绝对值的变化作为疗效评价指标。5.3 超声心动图疗效指标 分别比较两组治疗前后左室射血分数(LVEF),评价试验药物对慢性心力衰竭患者左心室收缩功能的影响。采用美国HP5500型心脏彩色多普勒超声心动图机,治疗前后分别测定LVEF。5.4 中医证候积分评价 参照《中药新药临床研究指导原则》2002年试行版[6]制定。气阳两虚,瘀血内阻证:主症:(1)气短喘息;(2)浮肿;(3)心悸;次症:(1)畏寒肢冷;(2)唇甲青紫;舌脉:舌质暗淡,苔薄白或有瘀点,脉涩或结代。主症至少具备2项,次症具备1项及以上,结合舌脉即可辨为此证。(2)显效:治疗后证候积分为0或减少≥70%;(2)有效:治疗后证候积分减少≥30%;(3)无效:治疗后证候积分减少<30%;(4)加重:治疗后积分超过治疗前积分。计算公式(尼莫地平法)为:疗效指数=[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。5.5 安全性指标 观察生命体征,不良事件(如皮疹、瘙痒、头晕、头痛、寒战、发热、恶心、呕吐、注射部位疼痛、血管刺激、心悸、过敏性哮喘、呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克甚至死亡等),进行血、尿常规,肝、肾功能,常规12导联心电图检查。 5.6 依从性分析 比较两组患者是否按时按量使用试验药物,未用方案中禁用的药物和食物。药物依从性应在80%~120%,依从性=实用药量/应用药量×100%。 6 统计学方法 采用SAS9.1.3统计分析软件进行数据分析。主要疗效数据集为FAS分析人群。计量资料采用x±s描述,治疗前后采用配对t检验,治疗前后的变化采用方差分析进行比较。计数资料采用频数(构成比)描述,各组治疗前后的变化采用χ2检验或非参数检验(CMH法)。对不良事件和不良反应资料采用SS分析。P<0.05为有统计学意义。结果(略)讨 论心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。慢性心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展。慢性心衰是临床上的常见病、多发病。在发达国家的成年人群中,约1~2%的患者存在心衰,70岁及以上的人群患病率更是高达10%以上[10]。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。临床表现为神经内分泌的激活和心脏功能的下降。因为较特异的症状(即端坐呼吸和阵发性夜间呼吸困难)较少见,早期心衰的诊断可能是困难的,客观检查对心衰的诊断必不可少。多变量分析表明,LVEF下降,BNP血浆浓度持续增高等有助于判断心衰的预后和存活[11]。LVEF对于心衰诊断和治疗意义重大,不仅因为其预后意义,LVEF越低,生存率越差,还因为治疗后LVEF改善表明心衰的预后好转。在CHF的干预治疗中,单纯的西医治疗,仍然不能完全阻止心衰的进展,不能有效降低患者的发病率和死亡率,中美两国的心衰患者每年都在增加。据调查美国CHF患者在以每年55万人的新增速度增长。我国成年人心衰患者也呈逐年上升趋势。因此,需要更多的方法和手段来干预心衰的发生和发展。心脉隆注射液是从动物蜚蠊体内提取的复方多肽类制剂,主要成分为利尿肽及活性氨基酸、核苷酸、肌苷等。2006年批准为国家级二类中药新药。杨静等[12]研究显示心脉隆注射液不仅能明显缓解老年人心力衰竭症状,还能显著降低BNP水平。黄方等[13]在常规心力衰竭药物治疗基础上加用心脉隆注射液,结果显示LVEF较对照组明显升高,治疗组NT-proBNP水平较对照组明显降低,提示对改善高龄心力衰竭预后有益。本试验采用随机、双盲、安慰剂平行对照的设计方法,评价心脉隆注射液治疗慢性心力衰竭(气阳两虚,瘀血内阻证)的有效性和安全性。结果显示,在全部人群中,治疗组心功能疗效总有效率、中医证候疗效总有效率、中医症状积分较疗前下降值及下降率、6 min步行试验疗后较疗前增加距离、LVEF疗后较疗前增加值均明显好于对照组(P<0.05)< span="">,表明心脉隆注射液治疗较安慰剂可改善慢性心力衰竭患者的心功能,缓解中医症状,提高患者的运动耐量,改善LVEF。其副作用与安慰剂类似,长期应用安全可靠,是慢性心衰患者治疗的有益补充。
医学的发展经历了传统医学、实验医学和现代系统医学发展时期,现在进入到了循证医学时代,在这个伟大的时代中,医学使病死率大大下降,显著改善了患者的预后。但是,传统医学像一颗深埋在土壤里的明珠一样,仍然在熠熠发光,传统医学与循证医学的结合,特别是传统中医学与循证医学的结合,将更加准确和便捷地诊治疾病,改善预后,造福人类。循证医学的概念是由国际著名临床流行病学家DavidSackett提出的,其定义是:慎重、准确和明智地应用目前可获取的最佳研究证据,同时结合临床医师个人的专业技能和长期临床经验,考虑患者的价值观和意愿,完美地将三者结合在一起,制定出具体的治疗方案。循证医学要求临床医师既要努力寻找和获取最佳的研究证据,又要结合个人的专业知识包括疾病发生和演变的病理生理学理论以及个人的临床工作经验,结合他人(包括专家)的意见和研究结果;既要遵循医疗实践的规律和需要,又要根据“病人至上”的原则,尊重患者的个人意愿和实际可能性,尔后再作出诊断和治疗上的决策。传统中医学是中华民族在四千多年与疾病做斗争的过程中产生的一种诊断治疗疾病的方式,是中华民族智慧的结晶。早在公元前两千多年前,我国就出现了以诊病治病为目的的医书——《黄帝内经》,形成中医学的理论体系和方法,《神农本草经》是指导中药应用的最古老药物学著作,形成了中药的应用规范,以后在漫长的历史进程中,中医学一直不断修正和提升自身的理论体系和临床实践,为我国人们的健康保健做出不可磨灭的贡献。中医学和西医学的融汇交融在建国以后逐渐发展壮大,现在即使是中医院也按照西医学的方式来诊断疾病,那么对于中医治疗西医诊断的疾病,我们的策略是什么?必须根据中医的理法进行辨证,在西医诊断基础上,重新做出一个中医的诊断,而西医的诊断作为参考,不仅无害,还能保护医生和患者。因为中医理论与西医理论是两个截然不同的体系,一个以宏观为对象,一个以微观为对象,因此,就像西医的治疗必须根据西医理论做出确切的诊断才能进行一样,中医的治疗也必须根据中医的理论进行辨证施治,才能取得较好疗效。遗憾的是,真正懂中医、准确辨证的临床中医师太少了,以至于很多的中药都是在错误辨证的基础上应用的,其结果可想而知。我们的观点认为,中西医学术的融通,将来会水到渠成,目前不必强求结合,但是中医治疗西医诊断的疾病可以阐发自己的学术见解,而且必须用中医的理法方药疗诊治,不断总结经验,才能反映中医的特点,促进中西医的不断融合,直至贯通。
有时候,有些人可能对中医有着这样那样的误解,比如很多的患者来看中医认为就是喝汤剂,实际上,中医的剂型有很多,汤剂、丸剂、散剂、颗粒剂、膏剂等等。如果是辨证准确,即是诊断明确,用一些丸散剂也可以效如桴鼓,药到病除,而不必忍受汤剂难闻的气味,难以下咽的感觉了。此举一例以饲读者。王XX,男,74岁,2007年因冠心病,陈旧性心梗2年,心梗后心绞痛于门诊就诊,证见面色黧黑,口唇紫黯,自诉登二楼则出现胸闷伴胸骨后疼痛,休息一刻钟缓解。舌质淡紫色,苔白腻,脉弦涩。辨证属心血瘀阻,阻遏胸阳,胸阳不振。病之根在瘀血内阻,考虑到患者心梗后2年,冠脉阻塞不通,即叶天士氏所谓“久病入络”之道理,大的冠脉阻塞,非球囊扩张、冠脉支架之类不能通之,但如果周围之侧枝循环形成,则会对心肌供血大有裨益。因此,考虑给予虫类破血逐瘀、活血通络之品。在虫类药中,能起到通天彻地,破血逐瘀之力的非天龙、地龙莫属,而全蝎在通络之余,亦有缓解冠脉痉挛之力。为达到活血通络之功,必须集中优势力量,一举攻下,所以采用由天龙、地龙、全蝎三味药组成的双龙丸口服,每次2粒,每日3次,以期达到力专效宏的殊效。而诊一周后,患者进来则笑逐颜开,告知服药第二天即感胸中豁然,如有清泉灌入,胸闷感顿消,唯觉胃中嘈杂,乃告之此药丸对为破血之药,亦对胃气有损,给予双龙丸继服,配以理气健胃之香砂六君子丸调理。二周后三诊诉胃中嘈杂已好,嘱服药3月再调整,因病来既久,病去亦缓,用丸药的意思即是缓缓图之之意。半年后门诊偶遇,诉一般活动心脏不会疼痛,但快走和生气时会痛。乃告之继续服药,因药力仅够通络脉,对大血管,则只能采用西医学上的支架或冠脉搭桥术了。
房颤是一个非常常见的心律失常疾病,它可以引起血栓栓塞性事件,尤其是缺血性中风,在非瓣膜性房颤患者,其缺血性中风的发生率是正常心律患者的平均5倍,而在瓣膜性房颤患者,其缺血性中风的发生率是正常心律患者的平均17倍,所以应该引起我们的充分重视。但部分房颤患者,本身无任何不适的感觉,患者没有心慌、气短和乏力等表现,这部分患者也需要治疗吗?房颤可以是无症状的,但这样会造成患者和医师对疾病的漏诊,从而耽误了诊治。有研究显示,在房颤相关的中风患者中,有24%的患者是以中风为首发症状的,另外,90%的阵发性房颤患者也是无症状的。这导致延误诊断。对于房颤患者,不管是阵发性的,还是持续性的,都应该引起患者和医师的重视,及时诊断,预防血栓栓塞的并发症事件。
胸痹心痛病中医药理论创新:胸痹心痛病属本虚标实,病位在心,涉及肺脾肝肾四脏。临床病情有轻有重,轻者仅心胸闷痛,重者则心痛彻背,背痛彻心,前者发病尚早,临床易治,后者属疾病晚期,临床难治,容易出现合并疾病而危及生命。本专科根据多年临床经验,认为减少患者发病率和死亡率的关键是早期诊断和治疗,提出将胸痹心痛病治疗的时间窗提早,在疾病的初始阶段就开始治疗,会取得较好的临床疗效,这也契合中医“治未病”的理念。根据此理念,我们将胸痹心痛病分为早中晚三期。胸痹心痛病早期:胸痹心痛的病理机制是动脉粥样硬化(atherosclerosis,AS),AS是一个全身性疾病,冠状动脉硬化患者发生冠心病,死亡的危险大大增加,但其它部位的AS同样提示患者有冠心病的高危,如果不加强治疗,患者会进展为冠心病,因此,应该将冠心病治疗的时间窗提早,在发现AS时就要加强抗AS的干预。在此阶段,最有意义的临床检查手段是冠脉造影和颈动脉超声检查。对有早期AS的患者进行中医辨证和中药干预治疗。在早期阶段,中医辨证主要以气虚血瘀、气滞血瘀为主,治疗上以益气、行气活血为基本法则。胸痹心痛病中期:早期患者进一步发展,发生冠状动脉狭窄或闭塞。此阶段多数患者会有临床胸闷痛表现。冠脉造影和颈动脉超声都可以发现实质性动脉斑块或血管的狭窄。此期患者包括稳定性冠心病和不稳定性冠心病,前者主要指稳定性心绞痛,后者包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死。研究证明稳定性心绞痛患者进行PCI术并不能降低远期预后,除非是药物控制不良的冠心病患者。对顽固性心绞痛患者,美国食品与药物管理局已批准激光心肌血运重建和增强体外反搏用于顽固性心绞痛,其对临床预后的有益影响尚未得到证实。稳定性心绞痛的根本治疗仍在药物控制临床疾病的进展。中医药治疗稳定性心绞痛患者,可以改善临床预后。急性冠脉综合征患者的临床预后差,病死率低,减少急性期的心肌坏死至关重要,但心肌坏死与患者的血管开通早晚有关,因此,提高心肌耐缺氧能力,改善心肌梗死患者的供血,促进新生血管的生成可以保护心肌。中药提高心肌耐缺氧能力和促进血管新生是这一阶段临床研究的重点。此阶段患者多存在痰瘀交阻的病机。治疗上以化痰活血为主,同时应兼顾心、肝、脾、肾的不足。胸痹心痛病晚期:患者进一步发展,在终末阶段,出现心脏收缩功能的下降。此阶段患者由于心肌持续缺血,或心肌梗死面积较大,影响患者心肌的整体收缩功能,患者出现心功能不全的临床表现。此阶段的处理除了要改善心肌缺血,还要改善心功能状态。中医药辨证治疗可以既改善患者的心肌缺血,又能强心利尿,改善心肌收缩状态。此期患者为心肾阳气衰竭期,应以补肾宁心为主,同时破血逐瘀、豁痰散结。
温阳活血方防治冠脉介入术后再狭窄,具有改善心绞痛症状、血瘀证、中医胸痹证候的作用,对心血管事件也有一定的预防作用。冠脉介入术后再狭窄(RS)是指PCI术后扩张部位6个月内出现的再狭窄现象。中医学对于PCI术后再狭窄做了大量的研究,也取得了一定成果。PCI作为一种治疗手段,可使胸痛、胸闷等症状即刻得以缓解,但PCI不能从根本上改变冠脉粥样硬化,也不能根除冠心病,且PCI作为一种外来之力,使局部经脉损伤,引发脉管挛缩,致瘀血内停脉道损伤,使脉中气血不宁,部分“已动之血,有不能复还故道者”,残留心脉之中,亦可成为瘀血。在常规西药的基础上加上温阳活血方,对于患者的心绞痛症状、血瘀证和胸痹症状的缓解,以及防止心血管事件的发生等方面,疗效均优于单纯使用常规西药。
根据祖国医学“血实宜决之”、“疏其血气,令其条达,而致和平”以及“急则治其标,缓则治其本”等理论,采用破血逐瘀中药,由地龙,全蝎,蜈蚣,水蛭等组成方剂,具有平肝潜阳,搜风剔络,活血定痛功效,临床采用粉剂生吞服用,保留了生药中的有效成分。具有较好的活血通络功效。
摘要:目的:观察温阳活血方对冠心病心衰患者临床预后的影响。方法:100例确诊的冠心病心衰患者,中医辨证阳虚血瘀证,随机分为2组,对照组(50例)给予标准抗心衰治疗,治疗组(50例)在标准抗心衰治疗基础上,给予温阳活血方,每日一剂,疗程一年,观察患者死亡,因心衰恶化再入院,脑钠肽(BNP)和左心室射血分数(LVEF)。结果:对照组死亡6例,因心衰再入院15例,治疗组死亡0例,因心衰再入院4例,两组间比较均有显著性差异(P<0.05)。对照组治疗前后BNP和LVEF均有显著性改变(P<0.05),治疗组治疗前后BNP和LVEF均有非常显著性改变(P<0.01)。两组间比较,治疗前治疗组LVEF较对照组有非常显著性降低(P<0.01),治疗后两组间LVEF无显著性差异(P>0.05)。结论:在常规西药的基础上加上温阳活血方长期治疗可显著降低患者的死亡率和再入院率,改善患者的心功能,降低BNP。关键词:慢性心衰,温阳活血方,阳虚血瘀证,预后Prognosis research of chronicheart failure in patients with coronary heart disease treated with warming yangand activating blood circulation formula Jingui Xue, Yuqi Wang, Junjie Gao, Dehui Lan,Tiejun Chen,Zhijie Shen, Xiaolong Wang, Hua Zhou[corresponding author](CardiovascularDepartment, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine affilliatedShuguang Hospital, 201203)Abstract: objective: to observe theeffect of clinical prognosis of chronic heart failure(CHF) in patients withcoronary heart disease(CAD) treated with warming yang and activating bloodcirculation formula. Methods: 100CHF patients with CAD, belonging to syndrome of yang deficiency and bloodstasis in TCM, were randomly divided into 2 groups, the control(50 cases)treated with standard anti-CHF drugs, and the treatment(50 cases)treated with warming yang and activating blood circulation formula, 1 dose perday to 1 year, based on standard anti-CHF drugs. Death, hospital readmissiondue to CHF exacerbation, brain natriuretic peptide(BNP) and left ventricularejection fraction(LVEF) were observed.Results: 6 patients were dead and 15 patients were readmitted in hospitalin the control, which were 0 and 4 respectively in the treatment, There weresignificant difference between the two groups. BNP and LVEF were more changedafter treatment than before in the control(P<0.05), BNP and LVEF were mostlychanged after treatment than before in the treatment(P<0.05). Before treatmentLVEF were much more lower in the treatment than in the control(P<0.01). After treatmentthere were no difference between two groups(P>0.05).Conclusion: Long term therapy withwarming yang and activating blood circulation formula based on routine westernmedicine treatment, could significantly decrease the mortality and hospital readmission,improve cardiac function and decrease BNP in CHF patients with CAD.Key Words: chronic heartfailure, warming yang and activating blood circulation formula, syndrome of yangdeficiency and blood stasis, prognosis慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一种复杂的临床综合症,为各种心脏病的严重阶段,其发病率高,5年存活率与恶性肿瘤相仿。虽然医学发展日新月异,各种治疗手段不断进展,但近期内心衰的发病率仍将继续增长,正在成为21世纪最重要的心血管病症。CHF的治疗在20世纪90年代以来已经发生了重大变化:从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略,目的是改变衰竭心脏的生物学性质。心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发展,从而降低心衰的死亡率和住院率。中医药在长期的治疗CHF中积累的长期的临床经验,但中医药治疗CHF的长期效果仍然不清楚。温阳活血方是颜德馨教授根据“心为阳脏,病机多责阳微阴弦;心病宜温,用药尤当温中有通”的中医理论,结合60余年治疗数千例心血管疾病的基础上研制而成。本文探讨了温阳活血方对冠心病心衰的预后影响。1 资料与方法1.1 诊断标准:冠心病诊断标准:发生以下事件至少其中之一的:1)有急性心肌梗死史患者,需提供住院病历或出院小结;2)已经做过PCI或者CABG的患者;3)冠脉CTA造影显示冠状动脉至少一个主要分支冠脉狭窄≥50%;4)冠脉造影显示冠状动脉至少一个主要分支冠脉狭窄≥50%。慢性心衰诊断标准:心脏超声显示左心功能不全,LVEF≤50%;或血浆BNP水平≥200ug/L。阳虚血瘀证判定标准:1)心悸、气短而喘、胸闷或痛、颜面或肢体浮肿、脘痞腹胀、畏寒肢冷、小便短少、咳嗽、咯痰、自汗、大便溏泻、舌体胖大、脉沉细无力或结代。2)面色晦暗、口唇青紫、舌有瘀斑或瘀点、脉细涩或结代。[1,2]具备1中的4项或以上,或2中的2项或以上,中医即辨证为阳虚血瘀证。1.2 一般资料:100例符合诊断标准的患者,随机分为对照组50例,男性25例,女性25例;年龄72.6±11.3岁;治疗组50例,其中男性28例,女性22例,年龄72.6±12.9岁。两组上述资料比较无差异性(P>0.05)。1.3治疗方法 对照组:拜阿司匹灵100mg,每日一次,氯吡格雷75mg,每日一次,阿托伐他汀钙片20mg,每日一次,速尿20mg,每日1次,安体舒通20mg,每日1次,培哚普利4mg,每日1次,酒石酸美托洛尔12.5mg,每日2次,单硝酸异山梨酯50mg,每日一次。可根据病情调整西药用量。治疗组:在对照组治疗基础上,加服温阳活血方:熟附子5 g,当归10 g,生蒲黄(包煎)9g,枳壳6g,桔梗6g,赤芍15g,白芍15g,炙甘草5g。每日1剂,水煎服。浓煎250ml,125ml/次,日两次口服。服药期间忌高脂饮食,忌服其他预防药物或采用其他预防方法,可根据患者的中医症情适当加减。疗程一年。1.4 观察指标:一级终点指标(死亡,因心衰再入院),二级终点指标(BNP,LVEF)。1.5 统计处理:应用SPSS19.0统计软件。两组比较采用独立样本t检验,多组比较采用单因素方差分析,以p<0.05表示差异有统计学意义。2 结果2.1 一级终点事件比较:对照组死亡6例,因心衰再入院15例,治疗组死亡0例,因心衰再入院4例,两组间比较均有显著性差异(P<0.05)。见表1。表1 一级终点事件比较 例数 死亡 因心衰再入院 对照组 50 6 15(30%) 治疗组 50 0 4(8%) 卡方值 6.38 7.86 经卡方检验,P<0.05。2.2 二级终点指标比较:对照组治疗前后BNP和LVEF均有显著性改变(P<0.05),治疗组治疗前后BNP和LVEF均有非常显著性改变(P<0.01)。两组间比较,治疗前治疗组LVEF较对照组有非常显著性降低(P<0.01),治疗后两组间LVEF无显著性差异(P>0.05)。见表2。表2 二级终点指标比较 例数 BNP LVEF 对照组 50 疗前 325.4±330.7 40.5±5.6 疗后 177.4±259.0* 42.0±4.7* 治疗组 50 疗前 341.2±319.7 37.4±5.1## 疗后 168.1±174.6** 41.5±5.8** 组内比较:*,P<0.05,**,P<0.01;组间比较:##,P<0.01。3 讨论心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等),引起心肌结构和功能的变化,最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下。主要表现是呼吸困难、无力和液体潴留。心衰是一种进行性的病变,一旦起始,即使没有新的心肌损害,临床亦处于稳定阶段,仍可自身不断发展。导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。临床表现为神经内分泌的激活和心脏功能的下降。多变量分析表明,LVEF下降,BNP血浆浓度持续增高等有助于判断心衰的预后和存活。[3]在CHF的干预治疗中,单纯的西医治疗,不能阻止心衰的进展,不能有效降低患者的发病率和死亡率,中美两国的心衰患者每年都在增加。据调查美国CHF患者在以每年55万人的新增速度增长。我国成年人心衰患者也呈逐年上升趋势。因此,需要更多的方法和手段来干预心衰的发生和发展。祖国医学在两千多年的临床实践中,认识到阳气是生命活动的基础,肾阳为“诸阳之本”,“元气之根”,由先天“精气”所化生,作用于全身,具有促进人体生长发育、温煦推动脏腑组织器官活动的功能。心居上焦,属火性动,有推动血液运行之功。心之阳气全赖肾阳的资助。正常血液的运行,不仅需要血液的充盈,而且有赖于心肾阳气的推动。历代医家多认为心肾阳气虚衰是心衰之本。阳气虚衰,无力推动和温煦血脉,因虚致实,导致心脉痹阻。阳气虚衰,失于主水之职,无力蒸腾气化津液,津凝为水。不能鼓舞气血,则津液运行迟缓,留聚为水,故《血证论》曰“瘀血既久,亦能化痰水”。温阳活血方是德馨教授在60余年治疗数千例心血管疾病的基础上研制而成,由制附子、当归、赤白芍、生蒲黄、枳壳、桔梗、炙甘草组成,反映了颜德馨教授独特的学术思想。附子通行十二经脉,回阳益火、鼓舞心阳为君;臣以当归补血行血,补中有动,行中有补;生蒲黄专入血分,兼行气分,导瘀结而治气血凝滞之病;赤芍破坚积,散恶血,逐贼血,行血凉血;白芍养血和营,缓急止痛;共奏温阳活血。桔梗辛开配以枳壳苦降,一升一降,降已而还升,开滞消痹,宣展气机为使,兼顾气分,取“气行则血行”。使以炙甘草调和诸药,并制附子之毒。全方体现了颜德馨教授治疗冠心病心衰之阳虚观点、气血平衡观点和瘀血论观点。前期的研究提示温阳活血方可显著改善冠心病PCI术后患者的再狭窄率,改善冠心病的临床预后。[4]本研究结果提示,在常规西药的基础上加上温阳活血方长期治疗可显著降低患者的死亡率和因心衰再入院率,改善患者的心功能,降低BNP。本研究提示在西医治疗基础上加用中药治疗可明显改善慢性心衰患者的临床预后。参考文献1.郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行). 北京:中国医药科技出版社, 2002:41245.2.中国中西医结合学会活血化瘀专业委员会. 血瘀证诊断标准. 中西医结合杂志,1987, 7(3):129.3.Hunt SA,Abraham WT,Chin MH, et al.ACC/AHA 2005 Guideline Update for the diagnosis and Management of Chronic HeartFailure in the Adult. 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双龙丸由经典名方止痉散化裁而来,由地龙,全蝎,蜈蚣等组成,具有平肝潜阳,搜风剔络,活血定痛的功效,初步研究证实具有调节PGI2/TXA2平衡的作用,临床用双龙丸治疗的冠心病患者,其心肌缺血总负荷、ET和AngII降低,而浆NO水平升高,证明双龙丸抗AS形成和抗心肌缺血作用与内皮保护作用有关[]。本研究旨在通过建立兔动脉粥样硬化模型,用光镜和电镜从细胞、亚细胞水平探讨双龙丸对平滑肌细胞增生、迁移的作用,为其进一步临床应用提供理论基础。1.材料和方法1.1实验药品及仪器 胆固醇:Sigma(美国)上海分装;猪油:购于市场。开搏通:中美合资上海施贵宝公司生产,批号:0108031,12.5mg/粒。双龙丸:购自上海曙光医院药剂科,每粒0.5g;病理切片机(LEICA RM 2165,德国产);摊片烤片机(CS-IV型,孝感市电子仪器厂生产);光学显微镜照相系统(OLYMPNS,BX60,日本产);H-600-4型透射电子显微镜(日本日立公司制造);电镜摄象系统(PANASONIC; 型号MV-CP410,日本产)。1.2动物模型 选取体重2.0-2.5kg的雄性新西兰大白兔(New Zealand Rabbits)(由上海曙光医院实验动物中心提供),随机分为4组,每组6只,单组分笼饲养。I组:空白对照组,饲喂正常颗粒饲料,自由饮水12周。II组:实验对照组,于造模当日清晨一次性注射小牛血清白蛋白1g,然后每天饲喂含1g胆固醇和3%猪油的饲料12周,饮水不限。III组:开搏通对照组,于造模当日清晨一次性注射白蛋白1g,然后每天饲喂含1g胆固醇和3%猪油的饲料,同时每只给予开搏通(captopril)10mg/kg/d,灌胃12周,饮水不限。IV组:双龙丸组:于造模当日清晨一次性注射白蛋白1g,然后每天饲喂含1g胆固醇和3%猪油的饲料,同时每只给予双龙丸(2.52g/kg/d,10倍成人剂量),灌胃12周,饮水不限。1.3观察项目1.3.1光镜检查 实验末处死,将游离的主动脉段沿长轴剪开,肉眼观察动脉内壁是否光滑,有无AS斑块,取主动脉弓处1cm动脉段用10%福尔马林缓冲液固定、HE染色、石蜡包埋做光镜检查。1.3.2电镜检查 气栓处死后,迅速取出主动脉主干,立即投入2.5%戊二醛中4℃预固定2h,用1%的锇酸固定2h,置70%酒精中冰箱过夜,用环氧树脂618包埋制备超薄切片。电镜观察。1.4统计学处理 SPSS10.0统计软件,采用独立T检验,以均数±标准差表示。